您好!欢迎访问杏彩平台
今天是:2018年-09月-22日 20:09:56 星期六
  • 国家三级乙等中医xincaibar88.com
  • 全国最佳百姓放心示范xincaibar88.com
  • 四川省中医住院医师规范化培训基地
法律法规
您的位置: 网站首页 > 法律法规 > 法律法规
四川省护理文书书写规范(试行)
浏览:29 时间:2018-09-11
 

一、护理文书书写主要内容与基本要求

 

           (一 书写主要内容 护理文书是医疗文件的重要组成部分,是护士记录患

住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观料,具有法律效力,应严肃认真,妥善保管。护理文书包体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录

(二 书写基本要求

1. 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、

2. 护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机印的病历应当符合病历保存的要

   3. 护理文书书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外

   4. 护理文书书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹 清晰,表述准确,语句通顺,标点正

   5. 护理文书书写过程中出现错字时,应当用双线划在字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责

   6. 护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应注册护 士签

实习护士、试用期护士书写的护理文书,应当经过本疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构 根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文

7. 除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外,护理

书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记

  8. 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签

9. 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,当班护士

当在抢救结束 6 小时内据实补记,记录时间应具体到分钟,并注明抢救完成时间和补记时

10. 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病

11. 电子病历书写要求: 

1 有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签

进行身份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同的法律效可靠的电子签名是指符 电子签名 第 十三条有关条件的电子签

 (2 写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人 员姓名及完成时

 (3 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修的权限和时限。试用期护士、实习护士记录的病历,应当具有本医疗机构执业资格的上级护士审阅、修改并予确认上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时 间和操作人信

 4 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子

二、体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,分为 眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目

 (一 眉栏:包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书

 (二 一般项目栏:包括日期、住院天数、手术后天数等。

1. 日期:住院日期首页 1 日及跨年度 1 日需填写年- 

- 如:20110101。每页体温单的 1 日及跨月的

1 日需填写月- 03-26 01-01,其余只填写日期一 月不应写为,而应表述为 01-08

2. 住院天数:自入院当日开始计数,直至出

3. 手术后天数:自手术次日开始计数,连续书 14 14 天内进行 2 次手术,则将 1 次手术天数作为分母 2 次手术天数作为分子填

4. 产后天数:自分娩次日开始计数,连续书写 14

(三 描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录

1. 体温:

1 4042之间的记录:应当用红色笔纵向顶格填 患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写 具体时间外,其余均按 24 小时制,精确到分钟

入院时间:入院于 x x 分,例如入院于八时四十。 手术: 只写手术

转科时间:转入于××     由转入杏彩注册开户填 分娩时间:分娩于×× 出院时间:出院于×× 死亡时间:死亡于××

2   体温符号:口温以蓝表示,腋温以蓝× 示,肛温以蓝

3 按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单  35℃42℃

之间,相邻温度用蓝线相

4 体温低 35时,为体温不升,应 35线以下相 应时间纵格内填写,与前后体温不相

5 物理或药物降 30 分钟后测量的体温以红圈

表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温 前温度相连。下次体温应与降温前的体温相

6 测体温,患者不在病,回病房后应补测,并画在应时间栏内;如不能补测,则在体温单呼吸栏内注明;如患者拒测体,则在呼吸栏内注明拒测。外出、拒 测患者的体温、脉搏、呼吸前后不连线

7 新入院患者、发热患 体温低 39、危重者、手术后患者每日测 4 次体温,连续测 3 天;高 体 温 39及以 或体温不升患者每日测 6 次,体温恢复正后再连续测 3 天,体温正常每日测 1-2 次。患者病情变 化,随时测

8 人工冬 冬眠降、亚低温治 的体温绘     35线处用蓝笔画一蓝点,并在蓝点处画一向下蓝 头表   长度不超 2 小格,并与相邻的温度相连。同 时,在体温单相应日期的空格内填写人工冬

2. 脉搏

1 脉搏符号:以红点表示,相邻的脉搏以红线相连。心率用红表示,两次心率之间也用红直线

2 脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在 体温符号外划,如     ×

3 脉搏短绌时,心率以红圈表示,相邻的心率用红线 相连,有脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填

4 使用心脏起搏器的患者,心率应以红H表示,邻两次心率用红线相

2.   呼吸

1 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次

2 如每日记录呼 2 次以上,应当在相应的栏目内上下 交错记录,第 1 次呼吸应当记录在上

3 使用呼吸机患者的呼吸以®表示,在体温单呼吸栏中相应时间内笔画®

(四 特殊项目:包括血、入量、出量、大便、体重、 身高、疼痛等需要观察和记录的内

1.   血压

  (1 记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压以后根据患者病情及医嘱测量并记录,只写数值,不写单 位。如为下肢血压应当标

2 记录方式:收缩压/舒张压 130/80

3 单位: 毫米汞柱 mmHg

        2.   疼痛 根据患者病情,如需记录时,采用以下记录方式:

1 疼痛符号:疼痛评分以红点表示,将疼痛评 分绘制于体温单上,相邻 2 次疼痛评分之间用红线相

2 重度疼痛处理后复评的疼痛分值记录在护理记录上,或以红,画在镇痛处理前的同一纵格内,并用 红虚线相连,下一次疼痛评分与疼痛处理前评分相

3.   入量

1 记录频次:应当将前一 24 小时总入量记录在相应 日期栏内,每隔 24 小时填写 1

2 单位:毫升 ml

   4.  出量

1 记录频次:应当将前一 24 小时总出量记录在相应 日期栏内,每隔 24 小时填写 1

2 单位:毫升 ml

   5.  大便

1 记录频次:应当将 1 24 小时大便次数记录在 应日期栏内,每隔 24 小时填写 1

  (2 特殊情况:患者无大便,以0表示;灌肠后大便 E表示,分子记录大便次1/E 表示灌肠后大便 1 次;0/E 表示灌肠后无排便;1 1/E 表示自行排便 1 次灌肠后又 排便 1 表示大便失禁表示

  • 关注微信
Copyright 南充市中xincaibar88.com 版权所有 工信部备案号:蜀ICP备14015219号-1 电话: 0817-2690422 传真:暂无
地址:南充市顺庆区金鱼岭正街200号、235号 南充市顺庆区大南街18号 邮编:637000 Email:[email protected]
技术支持:五佳网络  浏览次数:2573次